POTILAAN TUNNISTEKOODI: ________
POTILAAN SUOSTUMUS


"Eturauhassyöpä: Aktiiviseuranta ja mahdollinen myöhäistetty hoito"


Vahvistan, että minulle on kerrottu tutkimuksesta suullisesti ja kirjallisesti, olen lukenut edellä olevan potilasinformaatiolomakkeen ja ymmärtänyt sen sisällön. Olen saanut mahdollisuuden tehdä kysymyksiä ja tekemiini kysymyksiin olen saanut riittävät vastaukset. Olen myös saanut riittävästi aikaa päättääkseni halukkuudestani osallistua tähän tutkimukseen.

Olen tietoinen siitä, että tutkimukseen osallistuminen on täysin vapaaehtoista ja että voin milloin hyvänsä syytä ilmoittamatta lopettaa osallistumiseni ilman, että se vaikuttaa myöhemmin saamaani hoitoon. Annan tutkimushenkilöille sekä eettisen toimikunnan jäsenille luvan tiedon hakemiseen itseäni koskevista potilasasiakirjoista sekä tutkimuksen tuottamista itseäni koskevista tuloksista. Annan myös luvan käsitellä kyseistä tietoa potilastiedotteessa kuvatulla tavalla.

Hoitava lääkärini on myös kertonut, että eturauhasesta voidaan tarvittaessa ottaa uudet neulanäytteet 8 viikon kuluttua ensimmäisistä näytteistä, jos ensimmäisten näytteiden antama informaatio eturauhassyövästä ei ollut riittävä.

Haluan / en halua uusia koepaloja otettavan eturauhasestani, jos ensimmäisten koepalojen antama informaatio ei ollut riittävä

Annan / en anna lupaa säilyttää tutkimuksesta kertynyttä tietoa 15 vuotta tutkimuksen loppumisen jälkeen.


Suostun osallistumaan yllä kuvattuun tutkimukseen:

Potilas:
nimi:________________________ syntymäaika:________________________

osoite:
_______________________________________________________________

Päiväys:_____________________

Lääkäri:
nimi:________________________ sairaala:____________________________

Päiväys:_____________________