CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

« Surveillance active avec possibilité de traitement secondaire »

Prière d’adresser ce formulaire à



Je confirme avoir lu la « fiche d’information » et que j’en ai compris les informations.
J’ai pu poser toutes questions nécessaires auxquelles il m’a été répondu de manière satisfaisante. J’ai eu assez de temps pour réfléchir à ma participation à cette étue.

Je suis conscient que ma participation est volontaire et que je peux y mettre fin quand je le veux sans avoir à expliquer ma décision. J’autorise les médecins et personnes participant à cette étude, à prendre connaissance de mon dossier médical .

J’autorise l’utilisation des données contenues dans mon dossier médical dans le cadre des objectifs de cette étude.

Mon médecin m’a dit que dans certains cas une nouvelle série de biopsies 8 semaines après la première série pourrait conduire à des informations supplémentaires sur mon cancer de prostate

J’accepte/ Je n’accepte pas d’avoir une nouvelle série de biopsies si nécessaire,

Je donne / Je ne donne pas mon consentement pour que les données de mon dossier médical soient conservées 15 ans après la fin de cette étude

Je donne mon consentement pour participer à l’étude

« Surveillance active avec possibilité de traitement secondaire »

Mr:____________________________________________________

Date de Naissance:_________

Adresse:_______________________________________________

Signature:______________________________________________



Dr:____________________________________________________

Signature:______________________________________________