PATIENTENS IDENTIFIKATIONSKOD: ________
PATIENTENS SAMTYCKE


" Prostatacancer: Aktiv uppföljning och eventuell senarelagd behandling "


Jag har muntligen informerats och har tagit del av skriftlig information om ovanstående studie vid Urologiska kliniken Universitetssjukhuset MAS, Malmö och jag ger härmed mitt medgivande till att deltaga. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande utan att detta påverkar mitt omhändertagande eller behandling.

Datum:………

Personnummer:……………
Namnteckning:……………….

Namnförtydligande:……………

Information utlämnat av:

Namnteckning:………………………
Namnförtydligande:..……………………………………