Login
Username:

Password:



Lost Password?

Information
Principal Investigators: 
Mrs. M.J. Roobol, Prof. Dr.
+31 10 70 33 271
Mr. C.H. Bangma, Prof. Dr. M.D.
+31 10 70 33 607
Database management:
Mr. Henk Luiting M.D.
+31 10 70 33 571
Site management:
Mr. W. Roobol
FI version consent
  Sat 03 Feb 2007 (941 )
POTILAAN TUNNISTEKOODI: ________
POTILAAN SUOSTUMUS


"Eturauhassyöpä: Aktiiviseuranta ja mahdollinen myöhäistetty hoito"


Vahvistan, että minulle on kerrottu tutkimuksesta suullisesti ja kirjallisesti, olen lukenut edellä olevan potilasinformaatiolomakkeen ja ymmärtänyt sen sisällön. Olen saanut mahdollisuuden tehdä kysymyksiä ja tekemiini kysymyksiin olen saanut riittävät vastaukset. Olen myös saanut riittävästi aikaa päättääkseni halukkuudestani osallistua tähän tutkimukseen.

Olen tietoinen siitä, että tutkimukseen osallistuminen on täysin vapaaehtoista ja että voin milloin hyvänsä syytä ilmoittamatta lopettaa osallistumiseni ilman, että se vaikuttaa myöhemmin saamaani hoitoon. Annan tutkimushenkilöille sekä eettisen toimikunnan jäsenille luvan tiedon hakemiseen itseäni koskevista potilasasiakirjoista sekä tutkimuksen tuottamista itseäni koskevista tuloksista. Annan myös luvan käsitellä kyseistä tietoa potilastiedotteessa kuvatulla tavalla.

Hoitava lääkärini on myös kertonut, että eturauhasesta voidaan tarvittaessa ottaa uudet neulanäytteet 8 viikon kuluttua ensimmäisistä näytteistä, jos ensimmäisten näytteiden antama informaatio eturauhassyövästä ei ollut riittävä.

Haluan / en halua uusia koepaloja otettavan eturauhasestani, jos ensimmäisten koepalojen antama informaatio ei ollut riittävä

Annan / en anna lupaa säilyttää tutkimuksesta kertynyttä tietoa 15 vuotta tutkimuksen loppumisen jälkeen.


Suostun osallistumaan yllä kuvattuun tutkimukseen:

Potilas:
nimi:________________________ syntymäaika:________________________

osoite:
_______________________________________________________________

Päiväys:_____________________

Lääkäri:
nimi:________________________ sairaala:____________________________

Päiväys:_____________________

:: Print ::
Project protocol
Project protocol MRI
Patient information
Informed consent
Extra

Got Site Monitor

Active Surveillance - Management of localized prostate cancer 2001 - 2014
Page Load Statistics: 0.093 Seconds | 78 Queries