Login
Username:

Password:



Lost Password?

Information
Principal Investigators: 
Mrs. M.J. Roobol, Prof. Dr.
+31 10 70 33 271
Mr. C.H. Bangma, Prof. Dr. M.D.
+31 10 70 33 607
Database management:
Mr. Henk Luiting M.D.
+31 10 70 33 571
Site management:
Mr. W. Roobol
NL version consent
  Sun 17 Sep 2006 (3638 )
DEELNAMENUMMER: _______

PRIAS-STUDIE TOESTEMMINGSFORMULIER


"Een afwachtend beleid bij prostaatkanker: wat houdt het precies in?"


Dit formulier dient volledig ingevuld te worden en in de poliklinische status van de patiŽnt bewaard te worden.


Ik bevestig dat ik het patiŽnteninformatieformulier, versie 5.0, d.d. 27 november 2014 heb gelezen. Ik begrijp de informatie.

Ik heb de gelegenheid gehad aanvullende vragen te stellen. Deze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik heb voldoende tijd gehad om over deelname na te denken.

Ik weet dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven.

Ik weet dat de mogelijkheid bestaat dat mij in het kader van dit onderzoek wordt gevraagd om enkele malen een vragenlijst in te vullen met daarin ook persoonlijke vragen.

Ik geef toestemming dat bevoegde medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of leden van de Medisch Ethische Toetsings Commissie Erasmus MC inzage kunnen krijgen in mijn medische gegevens en onderzoeksgegevens.

Ik begrijp dat de aan dit onderzoek verbonden onderzoeken onderdeel zijn van de richtlijnen voor reguliere zorg van prostaatkanker en zodoende ook onder de reguliere ziektekostenregeling vallen.

Ik geef toestemming om de gegevens te verwerken voor de doelen zoals beschreven in het patiŽnteninformatieformulier.

De onderzoeksarts heeft me uitgelegd dat het ondergaan van een herhalingsbiopsie binnen 8 weken na de diagnose, indien nodig, extra informatie kan bieden over mijn prostaatkanker. Ik wil de herhalingsbiopsie wel / niet (s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) ondergaan.

Ik geef wel / geen (s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is) toestemming mijn onderzoeksgegevens en lichaamsmateriaal nog maximaal 50 jaar na afloop van dit onderzoek te bewaren, zodat dit in de toekomst misschien gebruikt kan worden voor onderzoek naar prostaatkanker.

Ik geef toestemming voor deelname aan bovengenoemd onderzoek.




Naam patiŽnt :_________________ Geboortedatum :____________

Adres:________________________ Postcode:_________________

Woonplaats:___________________ Handtekening patiŽnt:

Datum:_______________________ __________________________

Naam arts:____________________ Handtekening onderzoeksarts:

Ziekenhuis:____________________ __________________________
:: Print ::
Project protocol
Project protocol MRI
Patient information
Informed consent
Extra

Got Site Monitor

Active Surveillance - Management of localized prostate cancer 2001 - 2014
Page Load Statistics: 0.096 Seconds | 78 Queries