Login
Username:

Password:



Lost Password?

Information
Principal Investigators: 
Mrs. M.J. Roobol, Prof. Dr.
+31 10 70 33 271
Mr. C.H. Bangma, Prof. Dr. M.D.
+31 10 70 33 607
Database management:
Mr. Henk Luiting M.D.
+31 10 70 33 571
Site management:
Mr. W. Roobol
GR version consent
  Wed 14 Oct 2015 (686 )
ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ: _________


ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ μετά ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ (INFORMED CONSENT)

"Ενεργός παρακολούθηση με την δυνατότητα καθυστερημένης θεραπείας"


Παρακαλούμε να στείλετε τη συμπληρωμενη φόρμα στην παρακάτω διεύθυνση:

………………………….............…………………………………………………………………(διεύθυνση)

Δια της παρούσης επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει το φυλλάδιο ενημέρωσης ασθενών (patient information form, version 3.3e, d.d. April 26, 2006). Κατανοώ τις πληροφορίες όπως αναγράφονται. Είχα την ευκαιρία να κάνω ερωτήσεις και οι όποιες ερωτήσεις απαντήθηκαν προς ικανοποίησή μου. Μου δόθηκε αρκετός χρόνος για να σκεφθώ για τη συμμετοχή μου σε αυτή τη μελέτη.

Είμαι ενήμερος ότι η συμμετοχή στη μελέτη είναι εθελοντική και ότι μπορώ να διακόψω τη συμμετοχή μου σε αυτή κάθε στιγμή, χωρίς να είναι αναγκαίο να δώσω μια εξήγηση. Δίνω τη συγκατάθεση για πρόσβαση στον ιατρικό μου φάκελλο και τα δεδομένα της έρευνας σε καταρτισμένο προσωπικό της ιατρικής επίβλεψης και μελών του Επιστημονικού Συμβουλίου.

Δϊνω συγκατάθεση να προωθείται προς επεξεργασία η πληροφορία που θα αποκτηθεί για τους σκοπούς που περιγράφονται στην φόρμα πληροφοριών (ενημέρωσης) για ασθενείς.

Ο ιατρός της μελέτης έχει εξηγήσει ότι, αν είναι απαραίτητο, μια επαναληπτική βιοψία 8 εβδομάδες μετά τη διάγνωση, μπορεί να προσφέρει στον ιατρό επιπλέον πληροφορίες σε σχέση με τον προστατικό καρκίνο από τον οποίο πάσχω.

Επιθυμώ / Δεν επιθυμώ να έχω μια επαναληπτική βιοψία μετά από την αρχική διάγνωση, αν είναι απαραίτητο.

Δίνω / Δεν δίνω συγκατάθεση να διατηρηθούν τα δεδομένα μου για 15 χρόνια μετά το τέλος αυτού του ερευνητικού προγράμματος.

Δίνω συγκατάθεση για τη συμμετοχή μου στην προαναφερόμενη ερευνητική μελέτη:

Όνομα ασθενούς : _______________________________________________________
Όνομα ιατρού: __________________________________________________________
Ημερομηνία γέννησης: ________________ Νοσοκομείο:_________________________
Οδός: ___________________________ Ταχυδρομικός κώδικας:__________________ Πόλη:___________________________


Υπογραφή ασθενή: ________________ Υπογραφή ιατρού μελέτης: _________________

Ημερομηνία: ____________________
:: Print ::
Project protocol
Project protocol MRI
Patient information
Informed consent
Extra

Got Site Monitor

Active Surveillance - Management of localized prostate cancer 2001 - 2014
Page Load Statistics: 0.12 Seconds | 78 Queries