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Information
Principal Investigators: 
Mrs. M.J. Roobol, Prof. Dr.
+31 10 70 33 271
Mr. C.H. Bangma, Prof. Dr. M.D.
+31 10 70 33 607
Database management:
Mr. Henk Luiting M.D.
+31 10 70 33 571
Site management:
Mr. W. Roobol
SP version consent
  Sun 02 Mar 2008 (1079 )
NUMERO DE IDENTIFICACION DEL PARTICIPANTE: -------------------

CONSENTIMIENTO INFORMADO

“Vigilancia activa con posibilidad de tratamiento aplazado(retardado)”


Por favor, envíe este impreso cumplimentado a:

dirección

Por la presente, confirmo que he leído el documento de información al paciente, versión 3.3e, d.d. de 26 de Abril de 2006. Entiendo que la información es correcta. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y me las han contestado satisfactoriamente. He tenido tiempo suficiente para pensar en la participación en este estudio.

Soy consciente de que la participación es voluntaria y de que puedo finalizar mi participación en cualquier momento, sin necesitar dar ninguna razón. Doy consentimiento para el acceso a mi historial y a los datos de investigación al personal competente de la inspección médica, así como a los miembros del comité ético.

Doy mi consentimiento para procesar la información obtenida para los propósitos descritos en el documento de información al paciente.

El médico del estudio ha explicado que, si fuera necesario, la repetición de la biopsia a las 8 semanas del diagnóstico puede dar al médico información extra de mi cáncer de próstata.


Quiero/no quiero repetir la biopsia tras el diagnóstico si fuera necesario.

Doy/no doy mi consentimiento para retener mis datos durante 15 años tras finalizar el proyecto de investigación.

Doy mi consentimiento para participar en el mencionado(más arriba) proyecto de investigación:

Nombre del paciente:--------------------- Nombre del médico:------------------------------

Fecha de nacimiento:--------------------- Hospital:-----------------------

Calle dirección:---------------------------- Firma del médico del estudio:

Código postal:--------------------------------------------------

Ciudad:--------------------------------------

Firma del paciente:---------------------------- Fecha:--------------------------------
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Project protocol
Project protocol MRI
Patient information
Informed consent
Extra

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