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Principal Investigators: 
Mrs. M.J. Roobol, Prof. Dr.
+31 10 70 33 271
Mr. C.H. Bangma, Prof. Dr. M.D.
+31 10 70 33 607
Database management:
Mr. Henk Luiting M.D.
+31 10 70 33 571
Site management:
Mr. W. Roobol
DE version consent
  Thu 20 Dec 2007 (1554 )
Studie: „Aktive Überwachung mit der Möglichkeit einer verzögerten Therapie“

Studienummer:__________

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

„Aktive Überwachung mit der Möglichkeit einer verzögerten Therapie“

Ich bestätige, dass ich die Patienteninformation (Aktuelle Version) gelesen und verstanden habe. Ich hatte die Möglichkeit, Fragen zu stellen und alle Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit um über die Teilnahme an dieser Studie nachzudenken.

Es ist mir bewusst, dass die Teilnahme freiwillig ist und dass ich meine Teilnahme zu jeder Zeit beenden kann, ohne dass ich einen Grund dafür angeben muss. Ich gebe mein Einverständnis dafür, dass meine Patientenakte und die Forschungsdaten von zuständigen Personen der medizinischen Qualitätsinspektion und von Mitgliedern der Ethikkommission angesehen werden.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten ausgewertet werden, wie es in der Patienteninformation beschrieben ist.

Der Prüfarzt hat mir erklärt, dass eine nochmalige Biopsie etwa 8 Wochen nach der Diagnose unter Umständen erforderlich ist und zusätzliche Informationen über mein Prostatakarzinom ergibt.

Ich bin einverstanden / bin nicht einverstanden, dass, wenn notwendig, eine nochmalige Biopsie durchgeführt wird.

Ich bin einverstanden / bin nicht einverstanden, dass meine Daten 15 Jahre lang nach dem Ende des Forschungsprojektes aufbewahrt werden.


Ich möchte gerne an dem o. g. Forschungsprojekt teilnehmen:


Patientenname: ____________________ Arztname: _________________________

Geb. Datum: _____________________

Krankenhaus: ________________________________________________________

Adresse: ____________________________________________________________

PLZ: ________________________ Stadt: ______________________________



Unterschrift Arzt: ______________________________________________________

Unterschrift Patient ____________________________________________________

Datum: _________________
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Project protocol MRI
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Informed consent
Extra

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